Askep FRAKTUR

ASKEP FRAKTUR

A.     Pengertian

Fraktur  adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Bronner and Suddar th, 2001. Fraktur adalah putusnya kontinuitas sebuah tulang yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan dan krepitasi (Christine Hichliff, 1999).Femur adalah tulang paha, tulang yang paling panjang dan paling kuat dalam tubuh (Sue Hinchliff, 1999)..Open Reduction Internal Fixation (Orif) adalah suatu cara berupa reposisi secara operatif di ikuti fiksasi patah tulang dengan pemasangan fiksasi internal (R. Sjamsu Hidajat, 1997).

Berdasarkan beberapa pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa fraktur radius sinistra adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang disebabkan oleh trauma/tenaga fisik dimana fraktur dapat terjadi pada tulang panjang sebelah kiri yang mana saat ini telah dilakukan reposisi operatif dengan pemasangan fiksasi interna.

B.     Patofisiologi

Fraktur radius biasanya disebabkan karena cedera/trauma/ruda paksa dimana penyebab utamanya adalah trauma langsung yang mengenai tulang seperti kecelakaan mobil, olah raga, jatuh/latihan berat. Selain itu fraktur juga bisa akiabt stress fatique (kecelakaan akibat tekanan berulang) dan proses penyakit patologis seperti penderita tumor (biasanya kanker) dimana telah tumbuh dalam tulang dan menyebabkan tulang menjadi rapuh, osteoporosis dan infeksi yang dapat terjadi pada beberapa tempat. Perdarahan biasanya terjadi  disekitar tempat patah dan kedalam jaringan  lunak disekitar tulang tersebut.Bila terjadi hematoma maka pembuluh darah vena akan mengalami pelebaran sehingga terjadi penumpukan cairan dan kehilangan leukosit yang berakibat terjadinya perpindahan, menimbulkan inflamasi atau peradangan yang menyebabkan bengkak dan akhirnya terjadi nyeri. Selain itu karena kerusakan pembuluh darah kecil/besar pada waktu terjadi fraktur menyebabkan tekanan darah menjadi turun, begitu pula  dengan suplay darah ke otak sehingga kesadaran pun menurun yang berakibat syok hipovelemi. Bila mengenai jaringan lunak maka akan terjadi luka dan kuman akan mudah untuk masuk sehingga mudah terinfeksi dan lama kelamaan akan berakibat delayed union dan mal union sedangkan yang tidak terinfeksi mengakibatkan non union.

Apabila fraktur mengenai peristeum/jaringan tulang dan lkorteks maka akan mengakibatkan deformitas, krepitasi dan pemendekan ekstrimintas. Berdasarkan proses diatas tanda dan gejalanya yaitu nyeri/tenderness, deformitas/perubahan bentuk, bengkak, peningkatan suhu tubuh/demam, krepitasi, kehilangan fungsi dan apabila hal ini tidak teratasi, maka akan menimbulkan komplikasi yaitu komplikasi umum misal : syok, sindrom remuk dan emboli lemak. Komplikasi dini misal : cedera saraf, cedera arteri, cedera organ vital, cedera kulit dan jaringan lunak sedangkan komplikasi lanjut misal : delayed, mal union, non union, kontraktor sendi dan miosi ossifikasi.

C.     Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan medis menurut Chaeruddin Rosjad, 1998. Sebelum menggambil keputusan untuk melakukan penatalaksanaan definitive. Prinsip penatalaksanaan fraktur ada 4 R yaitu :

a.       Recognition : diagnosa dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis, pemeriksaan kelinis dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan tehnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan.

b.      Reduction : tujuannya untuk mengembalikan panjang & kesegarisan tulang. Dapat dicapai yang manipulasi tertutup/reduksi terbuka progresi. Reduksi tertutup terdiri dari penggunaan traksimoval untuk menarik fraktur kemudian memanupulasi untuk mengembalikan kesegarisan normal/dengan traksi mekanis.Reduksi terbuka diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi terbuka merupakan alat frusasi internal yang digunakan itu mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat. Reduction internafixation (orif) yaitu dengan pembedahan terbuka kan mengimobilisasi fraktur yang berfungsi pembedahan untuk memasukkan skrup/pen kedalam fraktur yang berfungsi untuk menfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.

c.       Retention, imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fregmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union. Untuk mempertahankan reduksi (ektrimitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi.Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk menyokong tulang dengan tujuan mencegah reposisi deformitas, mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan mengimobilisasi area spesifik tubuh. Ada 2 pemasangan traksi yaitu : skin traksi dan skeletal traksi.

d.      Rehabilitation, mengembalikan aktiftas fungsional seoptimal mungkin

Tahap penyembuhan fraktur menurut (Chairudin Resjad 1998)

a.       Stadium Haematum

Pada stadium ini karena pembuluh darah pecah, maka terjadi pendarahan pada daerah fraktur. Haematum terbentuk mengelilingi daerah tulang yang mengalami fraktur kemudian setelah 24 jam aliran darah pada daerah fraktur berkurang sehingga terjadi penggabungan haematoma dengan fibroblast dan membentuk fibrin. Setelah itu fibrin melindungi & menutup daerah yang rusak dan aktifitas untuk pertumbuhan kapiler dan fibroblas, karena terjadi pengurangan suplay darah ke tulang, maka akan terjadi juga nekrosis pada daerah sekitar trauma.

b.      Stadium Proliferasi

Dalam 48-72 jam setelah terjadi fraktur, bekuan darah diganti dengan jaringan granulasi, sel-sel jaringan baru mulai terbentuk pada daerah fraktur. Pada saat yang bersamaan hematum/sel darah merah dan jaringan yang rusak dihancurkan oleh fagosit

c.       Stadium Pembentukan Callus

Setelah 6-10 hari injuri bersamaan dengan terbentuknya jaringan granulasi juga terjadi pembentukan kallus sederhana/prokallus yang berisi lemak dan kemudian mengelilingi fraktur. Setelah itu terbentuk leartiloga dan matriks tulang yang baru dan kemudian akan menyebar & menembus jaringan callus. Jaringan callus akan semakin banyak terbentuk sampai pada diamater tulang yang normal, kallus akan mencapai ukuran maksimal setelah 14-21 hari setelah terjadinya injuri.

d.      Stadium Konsolidasi

Dengan adanya kandungan Ca₂ Po₄, kallus menjadi kuat kemudian terjadi pengapuran pada kallus dan pada periusteum serta karteks tulang selama 3-10 minggu kallus berubah menjadi tulang, kemudian formasi dari tulang tersebut mengeras, sehingga terjadinya proses penyembuhan fraktur secara sempurna. Untuk sementara, callus dapat menahan bagian tulang tetapi tak cukup kuat untuk menahan beban yang berat.

e.       Stadium Remodeling

Bilamana union telah lengkap maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kenolis medularis. Pada stadium remodeling ini, perlahan-lahan terjadi reabsorpsi secara osteoklostik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kallus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kollus intermediat berubah menjadi tulang kompok.

2.      Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Marilyn E. Dongoes, 2000

a.       Mencegah Cedera tulang (jaringan lanjut)

b.      Menghilangkan Nyeri

c.       Mencegah Komplikasi

d.      Memberikan Informasi Tentang Kondisi (Prognosis dan Kebutuhan Pengobatan)

3.      Diet menurut Brunner And Suddarth 2001

Diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin D dan mineral serta tinggi kalsium

D.    Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan fraktur radius sinistra menurut Marilyn E. Doengoes 2000 di peroleh data sebagai berikut :

1.      Aktifitas (istirahat)

Tanda : Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yeng terkena (mungkin secara fraktur itu sendiri/terjadi secara sekunder dari pembengkakan jaringan nyeri)

2.      Sirkulasi

Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), takikerdia (respon stress, hipovolemia), penurunan/ tak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena pembengkakan jaringan/masa hepotoma pada sisi cedera

3.      Neurosensori

Gejala : Hilang gerakan/sensasi, spasme otot, kebos/kesemutan (ponestesis)

Tanda : Deformitas lokal : ambulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berdesir) Spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri /ansietas/trauma)

4.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan /kesemutan pada tulang = dapat berkurang pada imobilisasi, tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme / kram otot (setelah imobilisasi)

5.      Keamanan

Tanda : Laserasi kulit, opulasi jaringan, perubahan warna, perdarahan, pembengkakan local (dapat meningkatkan secara bertahap /tiba-tiba)

6.      Penyuluhan

Gejala : Lingkungan cedera

7.      Pemeriksaan diagnostik

a.       Pemeriksaan rontgen, menentukan lokasi/luasnya fraktur/ trauma

b.      Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

c.       Arteriogram : di lakukan bila kerusakan vaskuler di curigai

d.      Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi)/menurunkan (perdarahan multiple)

e.       Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal

f.        Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfuse multiple / cedera hati.

E.     Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data menurut Marilyn E. Doengoes 2000 ditentukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.      Risiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas  tulang (fraktur)

2.      Nyeri (akut) b.d spasme otot/gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi/mobilisasi, strees, ansietas.

3.      Risiko tinggi terhadap disfungsi neorovaskuler perifer b.d penurunan/interupsi aliran darah. Cedera vaskuler langsung, edema berlebihan/pembentukan trambus, hipovolemia

4.      Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas b.d pertukaran aliran, darah/emboli lemak, perubahan membran alveoli/kapiler intenstisial, edema paru , kongesti.

5.      Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler : nyeri/ketidaknyamanan : terapi restriktif (mobilisasi tungkai)

6.      Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit/ jaringan badan cedera tusuk,  fraktur terbuka; bedah perbaikan, pemasangan traksi pen/kawat, sekrup, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi ekskresi/ sekret, immobilisasi fisik

7.      Risiko tinggi terhadap infeksi badan tak adekuatnya pertahanan primer kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur invasif, fraksi tulang

8.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan badang kurang terpajan, salah interprestasi informasi/tidak mengenal sumber informasi.

F.      Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing – masing diagnosa yang meliputi proiritas keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1.      Risiko tinggi terhadap trauma badan kehilangan integritas tulang (fraktur)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan trauma tidak terjadi. Kriteria Evaluasi :

a.       Mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur

b.      Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur

c.       Menunjukkan pembentukan kallus/mulai penyatuan fraktur dengan tepat

Intervensi :

a)      Pertahankan tirah baring/ekstrimitas sesuai indikasi berikan sokongan sendi diatas dan dibawah fraktur bila bergerak

b)      Letakkan papan di bawah tempat tidur, pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, gulungan trochanter, papan kaki.

c)      Kaji integritas alat fiksasi eksternal

d)      Kaji ulang foto/evaluasi

2.      Nyeri (akut) badan spasme otot gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi/mobilisasi, strees, ansietas

Tujuan : Setelah di lakukan hindarkan keperawatan diharapkan nyeri berkurang/hilang

Kriteria Evaluasi :

a.       Menyatakan nyeri hilang

b.      Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktifitas/tidur. Istirahat dengan tepat

c.       Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual

Intervensi :

a)      Kaji tingkat nyeri, kedalaman, lokasi nyeri, karakteristik serta intensitas

b)      Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pemberat, traksi

c)      Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang fraktur

d)      Berikan alternatif tindakan kenyamanan misal : pijatan, perubahan posisi

e)      Ajarkan menggunakan tehnik managemen stress misal : latihan nafas dalam

f)        Kolaborasi, berikan obat analgetik sesuai program

3.      Risiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer badan penurunan/interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi

Kriteria Evaluasi :

a.       Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi biasa, tanda-tanda vital stabil

b.      Haluan urine adekuat untuk situasi individu

Intervensi :

a)      Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi, bandingkan dengan ekstremitas yang satu.

b)      Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur

c)      Pertahankan peninggian ektrimitas yang cedera kecuali di indikasikan dengan keyakinan adanya sindrom kompartemen

d)      Anjurkan klien untuk latihan rom secara rutin, ambulasi segera mungkin

e)      Beri obat sesuai indikasi

4.      Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas badan perubahan aliran darah/emboli lemak, perubahan membran alveolar/kapiler, interstisial, edema paru, kongesti.

Tujuan :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan pertukaran gas tidak terjadi

Kriteria Evaluasi :

Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat, dibuktikan oleh tak adanya dispnea/sianosis frekuensi pernafasan dan GDA dalam batas normal.

Intervensi :

a.       Observasi frekuensi pernafasan dan upayanya

b.      Instruksi dan bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk, reposisi dengan sering

c.       Berikan tambahan O2 bila diindikasikan

d.      Berikan obat sesuai indikasi

5.      Kerusakan mobilitas fisik badan kerusakan rangka neuromuskuler : nyeri/ketidaknyaman = terapi restriktif (mobilisasi tungkai)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas adekuat

Kriteria Evaluasi :

a.       Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

b.      Mempertahankan posisi fungsional

c.       Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

d.      Menunjukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi :

a)      Kaji derajat mobilisasi yang dihasilkan oleh cidera atau pengobatan dan perhatikan persepsi klien terhadap mobilisasi

b)      Instruksikan dan bantu dalam rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan tidak sakit

c)      Bantu dan dorong perawatan diri serta bantu mobilitas dengan kursi roda dan tongkat

d)      Observasi TTV

e)      Konsul dengan ahli terapi atau okupasi dan spesifikasi rehabilitasi.

6.      Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan cedera tusuk; fraktur terbuka; bedah perbaikan pemasangan traksipen; kawat, sekrup, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi ekskresi/sekret imobilitas fisik.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan intergritas kulit tidak terjadi.

Kriteria Evaluasi :

a.       Menyatakan ketidaknyamanan hilang

b.      Menunjukkan perilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi

c.       Mencapai kesembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi

Intervensi :

a)      Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna

b)      Massage kulit dan penonjola hilang, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan

c)      Ubah posisi sesering mungkin

d)      Bersihkan kelebihan plesteran dari kulit

e)      Massage kulit sekitar balutan luka dengan alkohol

f)        Letakkan bantalan pelindung di bawah kaki dan diatas tonjolan tulang

7.      Risiko tinggi terhadap infeksi badan tak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur  invasif traksi tulang.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi

Kriteria evaluasi :

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritemu dan demam

Intervensi :

a.       Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontunuitas

b.      Observasi tanda infeksi (rubar, dolor, kalon, tumor, fungsiolesa)

c.       Lakukan perawatan luka sesuai program

d.      Observasi hasil laboratorium dan tanda vital

e.       Berikan obat antibiotis sesuai program

8.      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan badan kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi/tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mengetahui tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

Kriteria Evaluasi :

a.       Menyatakan pemahaman kondisi prognosis dan pengobatan

b.      Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan

Intervensi :

a)      Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang

b)      Beri penguat metode mobilitas dan ambulasi sesuai program dengan fisioterapi bila di indikasikan

c)      Anjurkan penggunaan buck spalk

d)      Buat daftar perkembangan aktifitas sejauhmana klian dapat melakukan kegiatan secara mandiri dan yang memerlukan bantuan

G.    Implementasi menurut (Patrisia A. Potter,2005)

Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Langkah-langkah yang perlu diselesaikan keperawatan yaitu :

1.      Mengkaji ulang klien

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih sesuai.

2.      Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada

Perawat yang cerdik sensitif terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukkan perubahan dalam status klien dan selalu memasukkan perubahan ini kedalam rencana asuhan keperawatan. Status kesehatan klien berubah secara kontinu. Oleh karenanya rencana asuhan harus fleksibel untuk dapat memasukkan perubahan yang penting. Rencana asuhan yang kadaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan, sementara telaahan dan modifiksi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien dengan baik.

3.      Mengidentifikasi Bidang Bantuan

Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan dapat berupa tambahan tenaga, pengetahuan atau keterampilan keperawatan. Bantuan bisa datang dari staf perawat lain, penyelia atau pendidik atau perawat ahli. Membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses pembelajaran berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan profesional.

4.      Mengimplementasikan Intervensi Keperawatan

Praktik keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif yang mencakup pengetahuan keperawatan, keterampilan interpersonal dimana penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. Keterampilan psikomotor (teknis) mencakup kebutuhan langsung perawatan klien.

5.      Mengkonsumsikan Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secara verbal. Ketika di tuliskan, intervensi keperawatan dipadukan kedalam rencana oasuhan keperawatan dan catatan medis klien. Rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan dimana informasinya mencakup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawatan prosedur spesifik dan respon klien.

Perawat menjalankan rencana asuhan keperawatan dengan menggunakan beberapa metode implementasi sebagai contoh; klien dengan diagnosa keperawatan.

Hambatan mobilitas fisik yang badan gips lengan bilateral, mungkin membutuhkan bantuan dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari. Klien dengan koping individual tidak efektif yang badan ketakutan tentang diagnosa medis mungkin konseling sebagai metode intervensi keperawatan. Klien dengan kurang pengetahuan membutuhkan penyuluhan kesehatan yang difokuskan pada area yang dibutuhkan. Klien imobilisasi total atau disorientasi membutuhkan intervensi keperawatan yang memberikan perawatan total klien. Metode implementasi lainnya mencakup supervisi dan evaluasi dari anggota tim perawatan kesehatan lainnya.

H.    Evaluasi menurut (Patricia. W. Iyer. 2004)

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana perawatan. Dimana dalam pendekumentasian evaluasi ini terdiri dari 5 aspek yaitu mengapa, apa, kapan, dimana dan bagimana pendokumentasian hasil dilakukan.

Evaluasi juga memampukan perawat dalam mengukur keterampilan pengkajian untuk menentukan alasan dimana suatu rencana perawatan telah berhasil atau tidak. Jenis evaluasi yaitu evaluasi hasil dimana evaluasi dikategorikan sebagai evaluasi formatif atau sumatif. Dimana evaluasi formatif terjadi secara periodik selama pemberian perawatan sedangkan evaluasi sumatif terjadi pada akhir aktifitas, seperti diakhir penerimaan, pemulangan atau pemindahan ketempat lain atau diakhir kerangka waktu tertentu, seperti diakhir sesi penyuluhan.

Adapun langkah dan evaluasi keperawatan, yaitu :

1.      Mengumpulkan data perkembangan pasien

2.      Menafsirkan (menginterprestasikan) perkembangan pasien

3.      Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

4.      Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.

Seorang perawat juga harus mampu menafsirkan hasil evaluasi dari masalah keperwatan klien, yaitu :

1.      Tujuan Tercapai

Bila klien menunjukkan perubahan prilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

2.      Tujuan Tercapai Sebagian

Bila klien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang tetap ditetapkan.

3.      Tujuan Tidak Tercapai

Bila klien menunjukkan tidak ada perubahan prilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru

NORMAL SINUS RHTYM

Normal Sinus Rhytm & Irama Yang Berasal Dari SA Node

EKG normal dan macam-macam irama jantung yang sumber pacemakernya berasal dari SA node. Ada beberapa nama irama jantung yang dominan pacemekernya berasal SA node, dan anda harus mengenal dan memahami gambaran EKG yang menggambarkan irama jantung dengan pacemaker berasal dari SA node. Inilah nama-nama gambaran EKG atau irama jantung yang sumber pacemakernya berasal dari SA node adalah sebagai berikut :

1. Normal Sinus Rhytm
2. Sinus Bradikardia
3. Sinus Takikardia
4. Sinus Sinus Aritmia

Anda masih ingat bahwa ada 3 sumber pusat pacemaker alami yang dimiliki oleh jantung kita yaitu berasal dari SA node, AV node, Furkinje fiber. Ketiga sumber pacemaker alami jantung tersebut akan merefleksikan gambaran EKG yang satu sama lain akan berbeda. Untuk itu kita harus benar-benar memahami dan mengerti dalam mengidentifikasi dominan sumber pacemaker pada gambaran sebuah EKG.

Salah satu kriteria normal EKG adalah sumber pacemakernya berasal dari SA node, maka dari itu anda tidak boleh ragu untuk memutuskan dalam menyimpulkan hasil analisa/interpretasi EKG untuk mengatakan aritmia/disritmia jika sumber pacemaker berasal selain dari SA node.

Jadi keempat irama jantung diatas yang berasal dari SA node adalah normal EKG abu ?? Jawabnya tidak !! Kita hanya bisa mengatakan Normal Sinus Rhytm sebagai parameter normal EKG.

Sedangkan ketiga nama lainya bisa normal dan tidak normal karena ketiga nama tersebut merefleksikan gambaran EKG akibat pengaruh atau reaksi/respon dari tubuh kita. Untuk itu saya akan menjelaskan satu persatu gambaran EKG yang sumber pacemakernya berasal dari SA node.

1. NORMAL SINUS RHTM

Untuk menentukan sumber utama pacemaker berasal dari mana adalah dengan membuat rekaman EKG strip panjang yang diambil salah satu EKG 12 lead yang dianggap jelas morfologi gelombangnya. Tapi biasanya semua dokter atau semua interpreter EKG akan memilih dan membuat panjang EKG strip yang diambil dari lead II dan V1. Menurut saya ambilah rekaman strip panjang dari lead yang mempunyai morfologi gelombang yang bagus dan jelas, tapi prioritaskan kita ambil dari lead II dan V1.

Setelah itu kita identifikasi morfologi gelombang P antara beat yang satu dengan beat yang lainnya dalam lead panjang yang kita ambil. Tentunya gelombang yang berasal dari SA node akan mempunyai bentuk/ukuran gelombang P dan PP interval dari beat ke beat akan sama.

Gelombang yang berasal dari SA node akan mengeluarkan impuls berkisar antara 60 sampai 100 x/menit, bagaimana cara menghitungnya? Penghitungannya sama dengan cara menghitung frekfensi jantung umumnya. Tapi untuk menghitung impuls atau frekfensi dari SA node atau atrial adalah dengan menghitung PP intervalnya.

Baik pada lead panjang yang kita pilih maupun pada semua 12 lead yang kita rekam, antara atrial dan ventrikel harus berbanding 1 : 1 atau dengan kata lain setiap 1 (satu) gelombang P harus diikuti oleh 1 (satu) komplek QRS. Dan morfologi gelombang serta jaraknya sama, sehingga akan membentuk irama jantung yang teratur.

Pada saat membaca EKG 12 lead dengan gambaran EKG normal sinus rhytm, kita harus menemukan gelombang P akan selalu berdefleksi positip di lead II dan akan selalu berdefleksi negatif di lead aVR. Kecuali terdapat 2 kemungkinan yaitu kesalahan penempatan elektroda dan EKG dextrocardia atau posisi jantung bergeser ke kanan.

Normal Sinus Rhytm adalah gambaran murni EKG normal tanpa adanya intervensi subtansi lain yang mempengaruhinya.

2. SINUS BRADIKARDIA

Yang membedakan antara sinus bradikardi dengan normal sinus rhytm adalah Frekfensi jantungnya.
Pada sinus bradikardia frekfensi jantungya kurang dari 60 x/menit, sedangkan ciri yang lainya persis sama dengan normal sinus rhytm.

Seringkali kita menemukan pasien dengan frekfensi jantung yang kurang dari 60 x/menit dan bahkan kurang dari 50 x/menit tanpa ada keluhan yang berarti, ini biasanya kita temukan pada jantung olah ragawan atau orang yang melakukan kegiatan olah raga yang teratur seperti para atlit. Jadi siapapun orangnya yang melakukan olah raga secara teratur dan benar, akan didapatkan frekfensi jantung yang kurang dari 60 atau bahkan kurang dari 50 x/menit tanpa adanya keluhan.

Frekfensi jantung yang kurang dari 60 x/menit juga bisa disebabkan oleh beberapa penyebab seperti obat-obatan (digoxin, beta blockers, calcium channel blockers) dan biasanya terjadi setelah pasca serangan jantung dan stroke.
Jadi kita hanya melakukan intervensi pada pasien dengan frekfensi jantung yang kurang dari 60 x/menit apabila si pasien mengalami gejala-gejala yang menganggu haemodinaik pasien.

Untuk itu kita tidak boleh memutuskan hasil analisa EKG hanya dengan melihat EKG saja tanpa mempertimbangkan keadaan klinis pasien maupun riwayat kesehatan pasien.
Ingat !!! jangan obati EKG tapi obati klinis pasiennya.

3. SINUS TAKIKARDIA

Seperti halnya dengan sinus bradikardia, hanya satu yang membedakan antara sinus takikardia dengan normal sinus rhytm yaitu frekfensi jantungnya.
Pada sinus takikardia, frekfensi jantungnya lebih dari 100 x/menit. Ada batas atasnya abu? Saya tidak mengatakan ada atau tidak adanya batasan atas (upper limit) untuk sinus takikardia, semuanya kita jawab pada prakteknya nanti.
Kalau kita batasi upper limitnya seperti yang tertulis pada buku-buku EKG dengan batasan antara 100 - 150 x/menit, saya akan balik tanya dengan beberapa pertanyaan. Apakah anda akan masih mengatakan sinus takikardi jika menemukan frekfensi jantung lebih dari 100 x/menit dan kurang dari 150 x/menit, walaupun morfologi gelombang P nya tidak sama dari beat to beat? Anda yakin gelombang Pnya berasal dari SA node??

Peningkatan frekfensi jantung pada pasien dengan sinus takikardia biasanya terjadi oleh adanya respon fisiologi dari tubuh terhadap suatu keadaan yang menggangu hemostasis tubuh. Dari sekian banyak penyebab frekfensi jantung melebihi 100 x/menit pada kasus sinus takikardia, kita mengenal beberapa keadaan yang harus kita tahu seperti :
- Keadaan normal respon : sehabis melakukan aktivitas, kesakitan, demam, stress dan cemas.
- Hypovolemik
- Anemia
- Obat-obatan
- Gagal jantung
- Perdarahan
- Emboli pulmonal dan Distress pernapasan
- Sepsis
- Perikarditis
- Dll
Jadi kita tidak boleh serta merta melakukan intervensi untuk menurunkan frekfensi jantungnya.

4. SINUS ARITMIA

Untuk membedakan sinus aritmia dengan normal sinus rhytm dan sinus bradikardia adalah pada sinus aritmia iramanya tidak teratur yang disebabkan oleh pengaruh pernapasan, baik inspirasi maupun ekspirasi.
Biasanya kita akan menemukan pada anak ABG atau anak-anak yang masih muda.